dimanche, 20 août 2017
Téléphonie résidentielle: Formulaire de commande
  1. Les champs en (*) sont obligatoires.
  2. Choix de service __________________________________________________________________________________________________________
  3. Type de Téléphonie Résidentielle(*)
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  4. Payment method
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  5. Informations personnelles ___________________________________________________________________________________________________
  6. Prénom
    Please type your full name.
  7. Nom
    Please type your full name.
  8. E-mail
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  9. Téléphone à la maison
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  10. Téléphone de contact
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  11. Numéro civic et rue
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  12. Appartement (Le cas échéant)
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  13. Ville
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  14. Province
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  15. Code Postal
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  16. Fournisseur de téléphonie actuel
    Please type your full name.
  17. Référence ________________________________________________________________________________________________________________
  18. Nom ou code de la personne qui vous a référé
    Invalid Input
  19. Rendez-vous pour l'installation ________________________________________________________________________________________________
  20. Date d'installation préférée(*)
    Please select a date when we should contact you.
  21. Note: Le délai approximatif d'installation varie entre 8 et 12 jours. Un de nos agents vous contactera pour vous préciser la date exacte de l'installation
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  23. Paiement ________________________________________________________________________________________________________________
  24. J'aime payer par:
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  25. Veuillez vous présenter à notre bureau pour effectuer le paiement
  26. Carte
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  27. Numéro de la carte de crédit(*)
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  28. Date d'expiration
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  29. Code de sécurité de 3 chiffres à l'endos de votre carte de crédit(*)
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  30. Message
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  31. J'atteste que tous les renseignements fournis sont exacts(*)
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  32. (*)

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  33.   

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